Tiroit Tümörleri

Tiroit kanseri nedir, nerden menşe alır? Görülme sıklığı nedir?
Follikül hücrelerinden kaynaklanan kanserler hangileridir?
Parafollüküler (C ) hücrelerinden kaynaklanan kanser hangisidir?
Tiroit glandında oluşan diğer kanserler hangileridir?
Tiroit kanserlerinin bulunma sıklığı ne kadardır?
Tiroit kanserleri hangi yaşlarda ve hangi cinste görülür?
Tiroit kanserlerinin sebebi nedir?
Tiroit kanserleri nasıl ortaya çıkar?
Tiroit kanseri tanısı nasıl konur?
Her tiroit nodülü kanser mi? Tiroit nodülü hangi durumlarda oluşur?
Tiroit nodüllerinin belirtileri nelerdir? Nodül tanısı nasıl konur?
Tiroit kanseri ne gibi şikâyetlere neden olabilir?
Tiroit kanserlerinin tanısında hangi yöntemler uygulanır?
Elle muayenede hangi nodüller tiroit kanseri kuşkusu verir?
Hangi kilinik durumlarda tiroit kanserinden şüphe edilir?
Sadece tiroit sintigrafisi ile kanser tanısı konur mu? Tiroit sintigrafisinde kanser kriterleri nedir?
Sadece tiroit ultrasonografisi ile kanser tanısı konur mu? Ultrasonografide kanser kriterleri nelerdir?
İnce iğne aspirasyon biyopsisinin (İİAB) tiroit kanseri tanısındaki yeri nedir?
İnce iğne aspirasyon biyopsisi ile kanser tanısı kesin olarak konur mu?
İnce iğne aspirasyon biyopsisi hangi tiroit kanserlerinin tanısı yapabilir?
Tiroit nodüllerinin değerlendirilmesi nasıl yapılır?
Her nodülden İİAB yapılması gerekir mi?
İİAB’de folliküler neoplazi ve selim hücre görüldüğü zaman ne yapılır?
İİAB’de atipik hücre (kanserojen hücre) görülürse ne yapılır?
Tiroit operasyonundan sonra tesadüfî olarak tiroit kanseri tespit edilirse ne yapılır?
Tiroit kanserleri hangi özelliklerine göre değerlendirilir ve evrendirilir?
Tiroit kanserlerinin evrelemesi ne demektir? Evrelemenin amacı nedir?
Prognoz nedir? Evreleme prognozu etkiler mi?
Tiroit kanserlerinde evreleme nasıl yapılır? TNM evrelemesi nedir?
Tiroit kanserlerinin TNM sınıflamasına göre Tümör çapı, Lenf Nodu tutulumu ve Metastaz nasıl değerlendirilir?
TNM sistemine göre evrelendirme nasıl yapılır?
Operasyon öncesi evreleme nasıl yapılır?
Patolojik evreleme nasıl yapılır?
Yaşın TNM evrelemesi üzerine olan etkisi nedir?
Tiroit kanserlerinin hepsi de aynı şekilde mi evrelendirilir?
Medüller tiroit kanserinde klinik evreleme nasıl yapılır?
Kaç tip papiller tiroit kanseri vardır? Bütün papiller tiroit kanseri tipleri aynı özelliğe mi sahiptir?
Folliküler tiroit kanserleri kaç tiptir? Prognozları nasıldır?
Malinite potansiyeli belirsiz folliküler neoplasm nedir?
Hürthle hücreli (onkositik) tiroit kanseri nedir?
Tiroit kanserlerinin tedavisi nasıl yapılır?
Modifiye boyun disseksiyonu nedir?
Hangi tiroit kanserlerinde total veya totale yakın cerrahi tedavi uygulanmaz?
Total veya totale yakın troidektominin komplikasyonları nelerdir?
Papiller mikrokarsinom nedir?
Papiller mikrokarsinomların sıklığı nedir?
Multisentrisite nedir? Sıklığı nedir?
Papiller mikrokarsinomların klinik belirtileri nelerdir?
Papiller mikrokarsinomların genel özellikleri nelerdir?
Papiller mikrokarsinomların tedavileri nasıl uygulanır?
Tesadüfî olarak bulunan papiller mikrokarsinom tedavisi nasıl uygulanır?
Okült papiller karsinomlar nasıl tedavi edilir?
Cerrahi öncesi tespit edilen papiller mikrokarsinomlarda tedavi nasıl uygulanır?
İyi diferansiye tiroit kanserleri (papiller ve folliküler) nasıl tedavi edilir?
Kaç türlü radyoiyot (atom) uygulaması mevcuttur? Radyoiyot ablasyonu ve radyoiyot tedavisi nedir?
İyi diferansiye tiroit kanserleri kaç risk grubuna ayrılır? Tiroit ablasyonu hangi risk gruplarında uygulanır?
Radyoiyot ablasyonu hangi faktörler göz önüne alınarak uygulanır?
Radyoiyot ablasyonu veya tedavisi öncesi neler uygulanır?
İlk radyoiyot tedavisinden sonra patolojik ve klinik evreleme nasıl yapılır?
İyi diferansiye tiroit kanserlerinde ablasyon ve tedaviden sonra hastanın takibinde hangi yollar izlenir?
Total veya Totale yakın tiroidektomi olmuş ve radyoiyot tedavisi görmüş hastalarda klinik takip nasıl yapılır?
Ablasyon tedavisinden sonra hasta nasıl takip edilir?
Tiroit kanseri nedir, nerden menşe alır? Görülme sıklığı nedir?

Tiroit glandı içerisinde fonksiyon gösteren esas olarak iki çeşit hücre vardır:
• Follikül hücreleri ve
• Parafolliküler hücreler (C hücreleri).
Bunun yanında lenfoid hücreler ve bağ dokusu mevcuttur.
Follikül hücreleri tiroit hormonlarını, C hücreleri ise kalsitonin sekrete eder. Kalsitonin kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesinde rol oynayan bir hormondur. Bu hücrelerden kaynaklanan kanserlere tiroit kanseri denir.
Tiroit kanserleri diğer kanserlerden daha az sıklıkla görülmesine rağmen (yüzde 1) endokrin kanserler içinde en sık görülür ve tiroit nodüllerinin yüzde 5’inde bulunur.

Geri Dön

Follikül hücrelerinden kaynaklanan kanserler hangileridir?

Tiroit kanserleri içinde en sık rastlanan kanserlerdir. Bunlar genelde üçe ayrılır:
• İyi diferansiye (iyi farklılaşmış): Papiller ve Folliküler
• Az diferansiye (az farklılaşmış)
• İndiferansiye veya anaplastik(kötü farklılaşmış)
İyi diferansiye tiroit kanserlerinde hücre yapısı normal follikül hücrelerinden pek fazla farklılaşma göstermemekte, anaplastik tiroit kanserlerinde ise bu farklılaşma çok fazladır. Az diferansiye tümörler, papiller ve folliküler kanserler içinde gelişen az farklılaşmış hücreler sonucu ortaya çıkar. Yaşlılarda görülür. Bunların prognozları içerisindeki az diferansiye hücre miktarına bağlıdır. İçlerinde 10’dan daha fazla az farklılaşmış hücre olursa (yaygın) prognozları kötüdür. Bu tür lezyonlar insular kanser, kolumnar hücreli, tall hücreli ve trabeküler hücreli papiller tiroit kanserlerini içerir.

Geri Dön

Parafollüküler (C ) hücrelerinden kaynaklanan kanser hangisidir?

Medüller tiroit kanseri parafolliküler hücrelerden kaynaklanır.

Geri Dön

Tiroit glandında oluşan diğer kanserler hangileridir?

Tiroidde ayrıca, çok nadir olarak aşağıdaki kanserler de görülür.
• Lenfoma (lenf dokusu kanseri),
• Squamoz hücreli karsinom
• Sarkoma
• Insular karsinom
• Hürthle hücreli karsinoma (onkositik veya oksifilik tümör)
• Diffuz sklerozan varyant
• Tiroide metastaz yapan (meme, akciğer...)

Geri Dön

Tiroit kanserlerinin bulunma sıklığı ne kadardır?

• Papiller tiroit kanserleri yüzde 78
• Folliküler tiroit kanserleri yüzde 17
• Medüller tiroit kanseri yüzde 4
• Anaplastik tiroit kanseri yüzde 1

Geri Dön

Tiroit kanserleri hangi yaşlarda ve hangi cinste görülür?

Her yaş grubunda görülür. Ancak 30 yaşın üzerinde daha sıktır. Her iki cinste de görülmesine rağmen kadınlarda erkeklere nazaran 3 misli daha fazla görülür.

Geri Dön

Tiroit kanserlerinin sebebi nedir?

Tiroit kanserlerinin oluşumunda bazı faktörler rol oynar.
o. Radyasyon
...15 yaşından küçük çocuklarda belirli bir dozdan sonra boyun bölgesine uygulanan ışın tedavisi papiller tiroit kanserine neden olur.
...Mesela, Chernobyl kazasından sonra çocuklarda daha agresif (saldırgan) tipde papiller tiroit kanseri gelişmiştir.
o Hormonal faktörler
...Kadınlarda erkeklerden 3 kez daha fazla görülmesi hormonal faktörlerin de kanser oluşumunda rol oynadığını göstermektedir.
o Diyet
...İyot eksikliği olan veya olmayanan bölgelerde tiroit kanseri sayısında değişklik yok, ancak iyot eksikliği olan bölgelerde folliküler ve anaplastik tiroit kanseri daha sık, papiller tiroit kanseri daha az görülür.
0 Genetik
...Yüzde 4–8 vakada aynı ailede papiller tiroit kanseri görülebilir.
...Papiller veya folliküler risk faktörü olanlar:
......Gardner sendromu
......Cowden sendromu
......Ailevi adenomatöz polipoz
... Medüller tiroit kanserinin ailevi olanları da vardır
......Medüller tiroit kanserinde risk faktörü olanlar:
......Hiperparatiroidi
......Feokromositoma
......Mukosal nöroma
......Marfanoid habitus

Geri Dön

Tiroit kanserleri nasıl ortaya çıkar?

Tiroit kanserleri genelde tiroit içerisinde nodül olarak ortaya çıkar. Nodül, tiroit hücrelerinin oluşturduğu yuvarlak veya elips şeklindeki kitlelerdir. Buna yumrucuk veya düğümcük da denebilir. Tiroit nodülleri tek veya birden fazla olabilir. Tiroit sintigrafisinde hipoaktif olarak görülen tek nodüllerde (soliter nodül) veya çok nödüllerde (multinodüler) kanser olma riski aynıdır.

Geri Dön

Tiroit kanseri tanısı nasıl konur?

Tiroit kanseri tanısı, ya tiroit nodüllerinin incelenmesi sonucu ya da herhangi bir nedenle uygulanan tiroit operasyonlarında rastlantı sonucu konur. Örneğin, operasyon öncesi araştırılmayan veya İİAB’si yanlış negatif çıkan; büyük nodül, çok nodül veya Graves hastalığı nedeni ile opere edilen hastalarda patolojik sonuç tiroit kanseri gelebilir. Bazen, boyunda beliren lenf bezinin biyopsisi sonucu tiroit kanseri tanısı konabilir.

Geri Dön

Her tiroit nodülü kanser mi? Tiroit nodülü hangi durumlarda oluşur?

• Her tiroit nodülü tiroit kanseri olarak algılanmamalıdır.
• Tiroit nodüllerinin yüzde 95’ den fazlasının selim olduğu (kist, kanama, adenom, tiroidit, .... ) unutulmamalıdır.
• Tiroit nodüllerinin çok az bir kısmı (yüzde 5) kanser olabilir. Nodüller ile ilgili daha geniş bilgiyi ‘Guatr ve tiroit nodülleri’ bölümünde okuyabilirsiniz.

Geri Dön

Tiroit nodüllerinin belirtileri nelerdir? Nodül tanısı nasıl konur?

• Tiroit nodülü tanısı çok defa hastanın kendisi veya etrafındaki kimseler tarafından boyunda görülen şişliğin farkedilmesi ile konur.
• Bazen doktor tarafından rutin muayene sırasında bulunabilir.
• Nadir olarak ağrıya veya yutma güçlüğü ve ses bozulmasına neden olabilir.
• Yine, nadir olarak başka nedenlerle boyun bölgesine yapılan bilgisayarlı tomografi, magnetik görüntüleme veya ultrasonografi (karotis veya paratiroit US) ile nodül veya nodüller tespit edilebilir.

Geri Dön

Tiroit kanseri ne gibi şikâyetlere neden olabilir?

• Genelde sessizdir, hiçbir şikâyete neden olmaz.
• Bazen boyunda şişlik ile kendini belli eder.
• Büyük kanserlerde baskıya bağlı boğuk ses ve yutma güçlüğü yapabilir.
• Çok nadir olarak akciğer, kemik veya beyine yapmış olduğu metastazların (habis hücrelerin vücuda yayılması) belirtileri ile ortaya çıkabilir.

Geri Dön

Tiroit kanserlerinin tanısında hangi yöntemler uygulanır?

Tiroit kanserleri genelde nodül olarak ortaya çıktıklarından tanı nodüle yönelik araştırmalar ile konur. Nodüllerin araştırılmasında aşağıdaki yöntemler uygulanır:
• Tiroidin elle muayenesi
• Tiroit sintigrafisi
• Tiroit ultrasonografisi
• İnce iğne aspirasyon biyopsisi

Geri Dön

Elle muayenede hangi nodüller tiroit kanseri kuşkusu verir?

Tiroit nodülleri genel olarak tiroit kenarında veya tiroit içinde gelişir. Büyük oldukları zaman gözle görülebilir. Genel olarak:
• Sert,
• Etrafa yapışık ve
Ağrısız tiroit nodülleri tiroit kanseri kuşkusu uyandırır.
. Nodülün lenf nodülü ile birlikte bulunması kanser kuşkusunu daha da artırır. Ancak sadece palpasyonla tiroit kanseri tanısı koymanın mümkün olmadığı unutulmamalıdır.

Geri Dön

Hangi kilinik durumlarda tiroit kanserinden şüphe edilir?

• Medüller tiroit kanseri hikâyesi olanlarda
• Hızlı büyüyen nodüllerde
• Sert ve etrafa yapışık nödüller
• Ses teli felci olanlarda
• Bölgesel lenf bezlerinde şişlik ve uzak metastazlarda
• Dört santimetreden büyük nodüllerde
• Boyun ışınlanması hikâyesi olanlarda
• Boyunda baskı belirtisi olanlarda

Geri Dön

Sadece tiroit sintigrafisi ile kanser tanısı konur mu? Tiroit sintigrafisinde kanser kriterleri nedir?

Sadece tiroit sintigrafisi ile tiroit kanseri tanısı koymak mümkün değildir. Ancak tiroit sintigrafisinde soğuk nodülün bulunması nodülün kanser açısından araştırılmasını gerektirir. Soğuk nodüller, kanser dışında selim durumlarda da görülür. Soğuk nodüllerin yüzde 5-20’sinde kanser görülebilir. Sıcak nodüllerde kanser olma ihtimali oldukça düşüktür.
Tiroit sintigrafisi ve soğuk nodül ile ilgili ayrıntılı bilgi için web sayfamızdaki ‘Tiroit testleri’''de ‘Tiroit sintigrafisi’ bölümünü okuyabilirsiniz.

Geri Dön

Sadece tiroit ultrasonografisi ile kanser tanısı konur mu? Ultrasonografide kanser kriterleri nelerdir?

Ultrasonografi, kistik (sıvı ile dolu nodül), solid (hücreden zengin) ve miks (solid ve kistik alanların birlikte bulunması) nodüllerin ayırıcı tanısını yapar. Solid lezyonları eko yapılarına göre ayırır (izoekojen, hipoekojen ve hiperekojen). Ultrasonografi bulgularına bakarak kesin kanser tanısı koymak mümkün değildir. Ancak bazı ultrasonografik belirtileri taşıyan nodüllerde kanser olma ihtimali yüksektir. Bu belirtilere malinite (kanser) kriterleri denir. Bu kriterlerin sıklığı kanser ihtimalini daha da kuvvetlendirir, ancak kesin tanı İİAB ile konur. Ültrasonografide görülen malinite kriterleri şunlardır:
• Hipoekojen nodüller
• Sınırları düzensiz veya belirsiz olan nodüller
• Mikrokalsifikasyon (küçük kireçlenme odakları) içeren nodüller
• Renkli Doppler ultrasonografisinde kanlanma artışı gösteren nodüller
• Yuvarlak veya uzunlama kesiti daha geniş olan nodüller
• Tiroit dokusuna sıçramış nodüller
• Lenf bezi ile birlikte bulunan nodüller

Geri Dön

İnce iğne aspirasyon biyopsisinin (İİAB) tiroit kanseri tanısındaki yeri nedir?

Tiroit nodüllerinde selim ve habis ayırımında basit, güvenli ve en etkin tek yöntemdir. Muayenehane şartlarında deneyimli bir hekim tarafından kolaylıkla uygulanabilmektedir. Uygulama ile ilgili bilgi edinmek için web sayfamızda ‘Tiroit testleri’ bölümündeki ‘ İİAB’ bölümünü okuyabilirsiniz.

Geri Dön

İnce iğne aspirasyon biyopsisi ile kanser tanısı kesin olarak konur mu?

Birçok hastada İİAB ile kesin kanser tanısı konmasına rağmen bazı hastalarda selim/kanser ayırıcı tanısı yapılamayabilir. İİAB materyeli patolog tarafından incelendikten sonra aşağıdaki sonuçlarlardan birisi rapor edilir:
• Aspirasyon materyelinde yeterli hücre olmayabilir. Bu durumda patolog tanı koyamaz ve biyopsinin tekrarını ister.
• Atipik olmayan hücreler (selim - benin)
• Atipik hücreler (kanser hücresi- malin) veya folliküler neoplazi
• Şüpheli hücreler. Bu durumda patolog normal hücre ile kanser hücresini kesin olarak ayıramamıştır.

Geri Dön

İnce iğne aspirasyon biyopsisi hangi tiroit kanserlerinin tanısı yapabilir?

İİAB ile:
• Papiller tiroit kanseri
• Anaplastik tiroit kanseri
• Medüller tiroit kanseri
• Lenfoma
• Tiroit glandına olan metastazların tanısı yapılabilir.

Ancak,
• Papiller kanserin folliküler varyantı
• Folliküler kanser ve Hürtle hücreli kanserlerin tanısı yapılamamaktadır.
Son iki kanser türünde tanı, hücre yapısı ile değil hücrelerin nodül kapsülüne yayılması (invaze etmesi) ile konur. Tiroit hücrelerinin kapsüle yayılmasının İİAB ile gösterilmesi ise mümkün değildir. Tanı, operasyondan sonra alınan nodülün incelenmesi ile konabilir. Ancak bazı hücre yapıları folliküler veya Hürtle hücreli kanser süphesi uyandırabilir.

Geri Dön

Tiroit nodüllerinin değerlendirilmesi nasıl yapılır?

Tiroit nodülleri çok sık rastlanan bir tiroit hastalığıdır. Çok azı baskı ve hiperfonksiyona neden olur, çoğu sessizdir. Tiroit nodüllerinin ancak yüzde 5''i tiroit kanseridir. Toplumda her tiroit nodülü incelenmesi veya her tiroit nodülünün direkt olarak cerrahi olarak çıkarılması hem ekonomik olarak hem de sağlık açısından gereksizdir. Baskı yapmayan, hiperfonksiyona neden olmayan ve kanser şüphesi olmayan nodüllerin subtotal veya total tiroidektomi ile çıkartılması hastanın sonraki hayatını gereksiz yere etkilemekte ve az da olsa kalitesiz bir hayat yaşamasına neden olmaktadır. Bu nedenle, dünyada tiroitle uğraşan kuruluşlar (Avrupa Tiroit Derneği (ETA), Amerika Tiroit Derneği (ATA), Amerika Klinik Endokrinoloji Derneği (AACE)gibi dernekler)daha etkin ve maliyeti ucuz yöntemlerin kullanılması ile bazı algoritmalar geliştirmişlerdir. Böylece hastaların lüzumsuz yere cerrahiye gitmesini önlemeye çalışmaktadırlar. Bu algoritmalara göre nodüller şu şekilde değerlendirilmektedirler:

Öncelikle nodülün hastada yapmış olduğu lokal (ses kısıklığı, baskı hissi, ağrı, yutma güçlüğü ...) ve genel şikayetler (çarpıntı, titreme, sinirlilik, zayıflama, ...) değerlendirilir. Daha sonra nodül elle muayene edilir. Nodülün sertliği, etrafa yapışıklığı, hassasiyeti ve lokalizasyonu araştırılır. Tiroit hormonlarına bakılarak ötiroit (tiroit hormonlarının normal), hipotiroidi (tiroit hormonlarının düşük olması) veya hipertiroidi (tiroit hormonlarının yüksek olması) olup olmadığı tespit edilir. Hipertiroidi veya subklinik hipertiroidi (tiroit hormonları normal, TSH seviyesinin düşük olması) veya çok nodül olması durumunda tiroit sintigrafisi yapılır. Hastada ele gelen nodül veya nodülller sıcak (hiperaktif) ise diğer kriterler de göz önüne alınarak radyoiyot tedavisi veya cerrahi tedavi uygulanır. Ötiroit veya hipotiroidi durumunda İİAB 1 cm''''den büyük hipoekojen nodüllerde veya 1 cm''''den küçük malinite kriteri ( daha önce bahsedildi) olan nodüllerde İİAB uygulanır. İİAB''''den elde edilen sonuçlara göre hastanın tedavisi uygulanır.

Geri Dön

Her nodülden İİAB yapılması gerekir mi?

• Klinik risk faktörleri ve ultrasonografik kanser belirtisi olmadığı zaman 1 cm altındaki nodüllerde İİAB yapılmaz.
• Klinik risk faktörü olanlarda nodül hangi çapta olursa olsun İİAB yapılır. Klinik risk faktörleri:
o Baş boyun radyoterapisi görenler
o Ailesinde medüller tiroit kanseri olanlar
o Hızlı büyüyen nodüller
o Sert ve etrafa yapışık nodüller
o Ses felci, yutma güçlüğü ve öksürüğü olanlar
o Bölgesel lenf bezi veya uzak metastazı olanlar
• İİAB, nodülün çapına, çok nodüllü oluşuna veya semptomların yokluğuna göre değil sonografik belirtilere (ultrasonografide kanser belirtilerine bakınız) göre yapılır.

Geri Dön

İİAB’de folliküler neoplazi ve selim hücre görüldüğü zaman ne yapılır?

İİAB, nodülün cinsini göstermesi yanında operasyona karar verilen hastalarda operasyon tekniğinin belirlenmesinde de önemli rol oynar.
Folliküler neoplazi tanısı konan vakalarda selim/habis ayırıcı tanısı ancak histopatolojik olarak yapıldığından özellikle kanser şüphesi olanlarda totale yakın tiroidektomi uygulanır
Genelde büyük ve şikâyete neden olmayan nodüllerde İİAB’de selim hücre görülmüşse hasta periyodik olarak 6 ayda veya yılda bir kez supresyon altında (Levotiroksin alarak ) veya supresyonsuz (Levotiroksin almadan ) ultrasonografi ile takip edilir (Bu konuda daha fazla bilgi için ‘Levotiroksin tedavisi’ bölümüne bakılabilir).
Ancak, büyük veya baskı, ses kısıklığı, yutma güçlüğü gibi şikâyetlere neden olan nodüllerde operasyon uygulanır. Bu hastalarda tek nodülse operasyondan sonra hastanın fazla miktarda tiroit hormonuna ihtiyaç göstermemesi için nodülektomi uygulanır, yani sadece nodülü çıkarılır. Çok nodüllü guatırlarda ise hekim totale yakın tiroidektomi uygulamak zorunda kalabilir.

Geri Dön

İİAB’de atipik hücre (kanserojen hücre) görülürse ne yapılır?

Bu hastalarda tiroidin tamamı ( total tiroidektomi) veya tiroidin tamamına yakını (totale yakın tiroidektomi) çıkarılır. Bunun nedeni kanser hücrelerinin tamamen ortadan kaldırılması ve gerekli görüldüğü takdirde hastanın radyoiyot tedavisine hazırlanmasıdır. Total tiroidektomi çok defa mümkün olmadığından totale yakın tiroidektomi uygulanır. Bu operasyon sonucu geriye 1–2 gr kadar normal tiroit dokusu kalır.

Geri Dön

Tiroit operasyonundan sonra tesadüfî olarak tiroit kanseri tespit edilirse ne yapılır?

Birçok hastada özellikle İİAB yapılmadan opere edilmektedir. Çok nödüllerde ise İİAB yapılsa bile kanserli nodülden biyopsi yapılmayabiliyor. Bu hastalarda operasyon sonrası kanser tanısı konabilir.
Operasyondan bir hafta sonra gelen patolojide çıkarılan nodül veya nodüllerde tiroit kanseri görülmüşse;
• kanserin cinsine,
• büyüklüğüne,
• multisentrik (birkaç yerde bulunması) olup olmadığına ve
• tiroit kapsülünü veya damarlarını tutup tutmadığına göre evrelenir ve buna göre tedavi şekli uygulanır.
Genel olarak iyi diferasniye(papiller ve folliküler) tiroit kanserlerinde prognozu (kanserin gelişimi ve geleceği) iyi olanlarda supresyon tedavisi uygulanır. Bu konuda daha sonra geniş bilgi verilmiştir.
Prognozu kötü olanlarda ise ilk operasyonda total tiroidektomi uygulanmamışsa operasyondan 3 ay sonra hasta tekrar opere edilerek geri kalan tiroit dokusu çıkarılır. Buna tamamlayıcı tiroidektomi denir. Bu hastalar daha sonra radyoiyot tedavisine hazırlanır. Bu konu için ‘Tiroit tümörlerinde radyoiyot tedavisi’ bölümüne bakabilirsiniz.

Geri Dön

Tiroit kanserleri hangi özelliklerine göre değerlendirilir ve evrendirilir?

Tiroit kanserleri aşağıdaki özelliklerine göre değerlendirilir, evrelendirilir ve tedavi edilir.
• Hastanın yaşı
• Kanserin Cinsi
• Hücre yapısı
• Kanserin çapı
• Kanserin tiroit kapsülüne yayılması
• Kanserin damarlara yayılması
• Kanserin aynı lob içinde veya iki lob içinde birden fazla yerde bulunması (multisentrisite)
• Kanserin yakın lenf bezlerine gitmesi (metastaz)
• Kanserin akciğer kemik gibi uzak organlara yayılması (uzak metastaz)

Geri Dön

Tiroit kanserlerinin evrelemesi ne demektir? Evrelemenin amacı nedir?

Bütün kanserlerde olduğu gibi tiroit kanserleri de evrelenir, yani bazı sınıflara ayrılır. Evreleme, bir kanserin gidişi sırasında hangi safhada olduğunu belirlemek amacı için yapılır.
Tiroit kanserlerleri değişik safhalarda bulunabilir. İlk önce tiroit içinde büyümeye başlar daha sonra sırayla tiroit kapsülünü tutar, tiroit dışına çıkıp etraf dokulara ve aynı bölgedeki boyun veya göğsün üst kısımdaki lenf bezlerine ulaşır, en sonunda bazı tiroit kanserleri kan yolu ile akciğer veya kemik gibi uzak bölgelere yayılır (metastaz yapar).
Evreleme, hastalığın prognozunu (geleceğini) gösterir, doktorlar arasında hasta hakkında bilgi alışverisini sağlar ve daha önce yapılan çalışmalar göz önüne alınarak değişik evrelerdeki hastalarda en iyi tedavi şekli belirlenerek uygulanır.

Geri Dön

Prognoz nedir? Evreleme prognozu etkiler mi?

Şimdiye kadar binlerce tiroit kanserinde yapılan çalışmalar ile aynı evrelerde bulunan kanserlerin gidişatı ve nasıl sonuçlandığı gösterilmiştir. Dolayısyla, bir hastanın hangi evrede olduğu tespit edildikten sonra hastalığın daha sonraki durumu yani geleceği ve sonucu (yaşam süresi, geri kalan dokunun tedaviye cevabı, nüks, remisyon...) tahmin edilebilmektedir ki buna hastalığın prognozu denir. Hastalığın evresine göre prognoz iyi veya kötü olabilir.
Mesela, iyi diferansiye tiroit kanserlerinde 45 yaş altında evre I ve II ‘de olan hastalar düşük riskli hastalardır, bunlarda prognoz çok iyidir yani nüks ihtimali azdır ve yaşam süresi uzundur. 45 yaş üzerinde olan evre III ve IV olan hastalar ise yüksek riskli hastalardır, bunlarda prognoz kötüdür yani belirli süredeki yaşam süresi kısadır.

Geri Dön

Tiroit kanserlerinde evreleme nasıl yapılır? TNM evrelemesi nedir?

Tiroidektomiden sonra birçok klinik ve patolojik özellikler kanser davranışının belirleyicisi olarak değerlendirilerek evreleme yapılır. Bu özellikler ''Tiroit kanserleri hangi özelliklerine göre değerlendirilir?'' sorusu altında verilmiştir.
Şimdiye dek çok değişik evrelemeler yapılmasına rağmen en gözde evreleme TNM sistemine göre yapılan evrelemedir. Bu evrelemede,
• T (Tümor) , tümör büyüklüğünü;
• N (Node), tümörün bölgesel lenf bezlerine yayılımını;
• M (Metastaz) ise uzak yayılmaları gösterir.

TNM özellikleri belirlendikten sonra hastanın yaşına ve tümör cinsine göre evreleme yapılır.

Geri Dön

Tiroit kanserlerinin TNM sınıflamasına göre Tümör çapı, Lenf Nodu tutulumu ve Metastaz nasıl değerlendirilir?

Aşağıdaki tabloda değerlendirme görülmektedir.

TX...Primer tümör değerlendirilemiyor
TO...Primer tümörün belirtisi yok
T1...Primer tümör ≤ 2 cm çapında tiroit içinde sınırlı
T2...Tümör >2cm fakat <4cm tiroit içinde sınırlı
T3...Tümör >4 cm tiroit içinde sınırlı veya minimal ekstratiroit yayılım (sternotiroit veya paratiroit)
T4a...Tümör kapsül dışına çıkarak yumuşak dokuda, larinks, trakea, özofagus, rekürren laringeal sinire yayılmış
T4b...Tümör prevertebral fasia, karotis veya mediastenel damarlara yayılım


Bütün Anaplastik (indiferansiye) karsinomlar T4 olarak sınıflandırılır:

T4a... Tiroit içinde sınırlı –cerrahi olarak çıkarılabilir
T4b... Tiroit dışı anaplastik karsinoma –nonoperabl

Bölgesel lenf nodları:
(Bölgesel lenf nodları: merkezi kompartıman, lateral servikal, üst mediastinal lenf nodları)

NX... Bölgesel lenf nodu değerlendirilemiyor
NO... Bölgesel lenf nodu metastazı yok
N1... Bölgesel lenf nodu metastazı mevcut
N1a... Dördüncü düzey (paratrakeal, paratrekeal ve paralarengial/Delphian ) lenf nodlarında metastaz.
N1b... Unilateral, bilateral veya kontralateral servikal veya mediastinal lenf nodlarında metastaz

Uzak metastazlar:

MX... Uzak metastaz değerlendirilemiyor
MO... Uzak metastaz yok
M1... Uzak metastaz mevcut

Geri Dön

TNM sistemine göre evrelendirme nasıl yapılır?

TNM sistemine göre tiroit kanserleri 4 evreye ayrılır.


45 yaş altında
Evre I ... herhangi bir T, herhangi bir N M0
Evre II... herhangi bir T, herhangi bir N, MI
Evre III.. uygulanmayor
Evre IV .. uygulanmıyor


45 yaş ve üzerinde
Evre I ..... TI, N0, M0
Evre II.... T2, N0, M0
Evre III... T3 N0, M0, herhangi bir T
Evre IV.... Herhangi bir T, herhangi bir N, M1

Geri Dön

Operasyon öncesi evreleme nasıl yapılır?

Papiller tiroit kanserleri önce etrafına, daha sonra bulunduğu taraftaki lenf nodüllerine metastaz yapar. Bu nedenle ilk önce boyun ultrasonografisi uygulanarak lenf metastazları tepit edilir. Şüpheli durumda lenf nodülünden İİAB yapılır. Gerekirse alınan materyelden tiroglobulin tayini yapılır. Lokal yayılım veya uzak metastaz şüphesi durumunda MR, BT veya PET çekilir. Yemek veya soluk borusu tutulumu kuşkusu durumunda trakeaskopi ve özofageal endoskopi uygulanır. Böylece hastanın hangi evrede oldğu tespit edilmeye çalışılır.

Geri Dön

Patolojik evreleme nasıl yapılır?

Operasyon sonucu alınan dokular patolojiye gönderilir. Gönderilen parçalar genelde bir hafta içinde patolog trafından boyanır ve incelenir. Verilen patoloji raporunun standart örneği aşağıda verilmiştir. Aşağıdaki örnekte görüldüğü gibi patolog yaptığı incelemede elde ettiği sonucu aşağıdaki formatta vermekte ve TNM sınıflamasının sonucunu raporun en sonunda belirtmektedir. Burda patalog TNM sınıflamasının önüne p harfini koyarak sınıflamanın patolojik açıdan yapıldığını belirtmektedir.

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı’nda kullanılan Patoloji Raporu örneği:

PATOLOJİK TANI:
Tümörün histolojik tipi:
Tümörün en büyük çapı:
Tümör lokalizasyonu.
Tümör kapsülü:
Nekroz:
Tümörde sekonder değişiklik:
............Skuamöz metaplazi:
............Berrak sitoplazma yaygınlığı:
............Fokal müsin üretimi:
............Kalsifikasyon:
............Belirgin stromal reaksiyon:
............Amiloid depolanması:
............Hyalinizasyon:
............Lenfosit infiltrasyonu:
.................Tümör içi:
.................Tümör dışı:
............Fibrozis :
...................Tümör içi :
...................Tümör dışı:
Tiroit kapsülüne invazyon:
Damar invazyonu:
Cerrahi sınırlar:
Multisentrisite:
C hücre hiperplazisi:
Tümör dışı tiroid dokusu:
Tümör evresi:
Lenf düğümleri:
Uzak metastaz:
Evre:

Geri Dön

Yaşın TNM evrelemesi üzerine olan etkisi nedir?

TNM sistemi evrelemesinde yukarıdaki tabloda da görüldüğü gibi hastalar 45 yaşın altında ve 45 yaş ve üzerinde olarak evrelenmiştir. 45 yaşın altında evre I ve II olmasına rağmen evre III ve IV evre yoktur. Daha önce binlerce tiroit kanserli hastalarda yapılan çalışmalarda 50 yaş altında olanlarda uzak metastazı olsa bile 20 yıllık takip sonunda kansere bağlı ölüm oranının çok düşük (yüzde 0.8) olduğu, yaş ilerledikçe bu oranın yükseldiği (50 yaş üzerinde yüzde 7, 60 yaş üzerinde yüzde 47 ) gösterilmiştir.

Geri Dön

Tiroit kanserlerinin hepsi de aynı şekilde mi evrelendirilir?

Tiroit kanserlerininin yüzde 65-80’ini papiller ve yüzde 15’ini ise folliküler tiroit kanserleri oluşturur. Dolayısıyle bu evreleme, daha fazla iyi farklılaşmış kanserler olarak da bilinen papiller ve folliküler kanserler için daha sıklıkla kullanılır.
Anaplastik kanserler nadir olarak görülür ve bu kanserlerin tanısı konduğu zaman hastanın yaşına ve tümör büyüklüğüne bakılmaksızın hasta IV evre olarak kabul edilir. Bunun için yukarıdaki tabloya bakılabilir.
Medüller tiroit kanserlerin evrelemesi aşağıda verilmiştir.

Geri Dön

Medüller tiroit kanserinde klinik evreleme nasıl yapılır?

Evre I:..... C hücre hiperplazisi
Evre II:.... Bir santimetreden küçük tümör ve lenf bezi metastazının olmaması
Evre III:... Bir santimetre veya daha büyük tümör ve lenf metastazı
Evre IV:... Tiroit dışına çıkmış veya metastaz yapmış herhangi büyüklükte tümör

Geri Dön

Kaç tip papiller tiroit kanseri vardır? Bütün papiller tiroit kanseri tipleri aynı özelliğe mi sahiptir?

Papiller tiroit kanserleri mikroskopik yapılarına göre bazı alt gruplara ayrılır. Bunlar:
• Klasik papiller tiroit kanseri
• Folliküler varyant papiller tiroit kanseri
• Onkositik
• Diffüz sklerozan varyant
• Solid varyant
• Papiller mikrokarsinom
Bazı tipleri daha kötü seyreder ve dolayısıyle prognozları diğer genel tiplere göre daha kötüdür. Bunlar,
• Tall cell
• İnsular variant
• Columnar variant (kapsüllü olanların prognozu biraz daha iyidir)


Geri Dön

Folliküler tiroit kanserleri kaç tiptir? Prognozları nasıldır?

Folliküler kanserlerdeki evreleme papiller kanserlerdeki gibidir. Evre I’de prognoz oldukça iyidir. Folliküler kanserlerin papiller tiroit kanserlerinden farkı, daha saldırgan olmaları ve kan yolu ile yayılarak uzak metastaz yapmalarıdır.
Folliküler tiroit kanseri hemen hemen hepsi kapsüllüdür ve kapsüldeki yayılmalarına göre ikiye ayrılır:

• Minimal (Lokalize) invazif folliküler kanser
Bu kanserde tümör hücreleri kapsülün bir kısmına sıçrar veya 2–3 küçük damar içine girer. Bu kanserlerin prognozu iyidir. On yıllık yaşam süresi yüzde 70–100, ölüm ise yüzde 3 civarındadır.

• Geniş invazyon gösteren folliküler kanser
Kapsülü yaygın olarak invaze eder ve tiroit içine ve yakın yumuşak dokulara yayılır. Nadir olarak lenf bezlerine sıçrar. Kan yolu ile kemik, akciğer, beyin, karaciğer ve diğer organlara metastaz yapar. Prognozu daha kötüdür. On yıllık yaşam süresi yüzde 25–45, ölüm oranı ise yüzde 20-50’dir.

Geri Dön

Malinite potansiyeli belirsiz folliküler neoplasm nedir?

Kabaca minimal invazif folliküler kanser kapsülü daha kalın olmasına rağmen folliküler adenoma benzer. Minimal invazif karsinomda histolojik olarak kapsül ve veya damar tutulumu mevcuttur. Burada tümör hücreleri kapsülün tamamına veya damar endoteline girmiştir. Bazı adenomlarda hücreler kapsül içine girmesine rağmen kapsülün tam katlarını geçmemiştir. İşte bu duruma malinite potansiyeli belirsiz folliküler neoplasm (tümör) denir.

Geri Dön

Hürthle hücreli (onkositik) tiroit kanseri nedir?

Birçok Hürthle hücreli tiroit kanseri folliküler kanser gibi davranır. Ancak bazı özellikleri ile folliküler kanserlerden ayrılırlar: Bu kanserler kan yolu ile uzak bölgelere ve bölgesel lenf yollarına yayıldıklarından prognozları daha kötüdür.

Geri Dön

Tiroit kanserlerinin tedavisi nasıl yapılır?

İİAB veya boyundan yapılan lenf bezi biyopsisi ile tiroit kanseri tanısı konan hastalarada ilk uygulanacak tedavi şekli cerrahidir. Cerrahi tedavi ile tiroit tamamen (total tiroidektomi) veya tamamına yakını (totale yakın tiroidektomi) çıkarılır. Bununla birlikte santral lenf bezleri ve üst mediasten lenf bezleri de çıkarılır. Cerrahi tedavi;
• ilerideki nüksleri önler,
• radyoiyot tedavisinin yapılmasına imkân sağlar ve
• hastanın takibini kolaylaştırır

Total veya totale yakın tiroit bezinin çıkarılması bazı komplikasyonlara (ses tellerinin zedelenmesine ve hipoparatiroidiye) neden olabilir, ancak bu konuda deneyimli cerrahlarda risk en az düzeyde görülür. Cerrahinin komplikasyonları daha geniş şekilde aşağıda anlatılmıştır.
Cerrahi tedaviden sonra bazı hastalara radyoiyot (atom) tedavisi uygulanır.
Radyoiyot uygulaması ile ilgili geniş bilgi ‘tiroit tümörlerinde radyoiyot tedavisi’ bölümünde verilmiştir.

Geri Dön

Modifiye boyun disseksiyonu nedir?

Tiroit kanseri boyundaki bölgesel lenf düğümüne sıçramışsa total tiroidektomi ile birlikte o bölgedeki lenf bezleri de çıkarılır. Bu işleme modifiye boyun disseksiyonu denir. Cerrahiden sonra o bölgede bir müddet his kaybı olabilir.

Geri Dön

Hangi tiroit kanserlerinde total veya totale yakın cerrahi tedavi uygulanmaz?

Diğer bazı memleketlede de olduğu gibi ülkemizde de birçok hastada İİAB yapılmadan tiroit nodülllerinde subtotal tiroidektomi (bir lobun ve istmusun ile birlikte karşı lobun bir kısmının çıkarılması) veya lobektomi (bir lobun çıkarılması) uygulanmaktadır. Bu hastalarda mikrokarsionom ve minimal invazif folliküler karsinom tespit edilmesi durumunda aşağıdaki özellikleri içeriyorsa ikinci bir operasyonla geri kalan dokuların çıkarılmasına gerek yoktur.
• Daha önce boyun radyasyonu tedavisi görmemişse
• Ailesinde tiroit kanseri hikâyesi yoksa
• Bir santimetreden küçük papiller kanser ise
• Kanser tek odak halinde ise
• Minimal invaziv folliküler kanser ise ve çapı 2 santimetreden küçükse
• Kanser tiroit yatağında ise ve damar tutulumu yokse

Geri Dön

Total veya totale yakın troidektominin komplikasyonları nelerdir?

Cerrahi girişimden önce cerrahın cerrahi girişim sonucu oluşabilecek komplikasyonlardan hastayı haberdar etmesi gerekir. Aynı şekilde, hasta da operasyondan önce oluşabilecek komplikasyonları cerrahına sormalı ve bu konuyu iyice tartışmalıdır.
Total ya da totale yakın cerrahi tedavi uygulayacak hekimin tecrübesi oldukça önemlidir. Aşağıda anlatılan cerrahi komplikasyonlar tecrübeli doktorlarda hemen hemen hiç görülmemekte, buna karşın deneyimi az olanlarda komplikasyonlar daha sık ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle hasta cerrahını iyice araştırarak seçmelidir. Seçimde doktorun tiroit cerrahisi ile ilgili eğitimi ve bu konudaki deneyimi araştırılmalıdır. Bunun için cerrahın uyguladığı operasyon sayısını, kendisini cerrahiye sevkeden doktorun bu konudaki bilgisini öğrenmeli veya özellikle önerilen cerrahın ameliyat ettiği birkaç hasta ile görüşmelidir.

Ameliyat sonrası görülebilecek komplikasyolar aşağıda özetlenmiştir:
• Cerrahın tecrübesine göre ameliyat yeri (cerrahi insizyon) çok geniş veya 4–5 sm uzunluğunda açılabilir. Çok defa ameliyat yeri bir müddet sonra soluk bir çizgi halinde kalır. Ancak bazı hastalarda insizyon yeri geniş bir şişlik halinde bir müddet devam eder. Buna keloid denir. Keloid, hastanın cildinin hassasiyetinden kaynaklanır.
• Ameliyat bölgesinde 7–9 ay sürüp geçen his azalması görülebilir.
• Çok büyük guatrlarda ciltte hafif sarkmalar görülebilir.
• Hemen hemen tüm hastalarda 3–6 ay kadar süren boyunda çekilme hissi veren rahatsızlık oluşur.
• Nadir olarak bazı hastalarda cildin soluk borusu kıkırdaklarına bağlanması sonucu yutma ve konuşma sırasında cilt hareket edebilir.
• Kanser açısından şüpheli nodül içeren lobun çıkarılması durumunda patolojik tanı kanser gelmişse diğer lobun da hemen veya 3 ay sonra çıkarılması gerektiğinin bilinmesi gerekir. Bu ikinci operasyona tamamlayıcı tiroidektektomi denir. Özellikle bu operasyonun bu konuda çok tecrübeli cerrahlar tarafından yapılması gerekir.
• Ayrıca nadir olarak genel anestesi, yara infeksiyonu göğüs infeksiyonu, ven trombüsü ve pulmoner emboli ile ilgili komplikasyonlar görülebilir.
• Tiroit cerrahisi ile direkt ilgili olarak ortaya çıkan kanamlarda nefes borusuna baskı sonucu çok ciddi durum ortaya çıkabilir. Ancak bunun görülmesi oldukça nadirdir ve yüzde bir civarındadır. Özellikle büyük ve çok nodüllü guatrlar ile hipertiroidide kanama eğilimi daha fazladır. Operasyon sonunda operasyon yerine konan hortum (dren) varsa kanamamayı göstermekte ve kanayan hastalarda hastayı rahatlatmaktadır. Kanama fazla olduğu durumlarda boyunda şişme, sesli nefes alma, boğulma hissi ve boğuk ses gibi şikâyetler ortaya çıkar. Bu durumda doktor veya hemşire uyarılmalıdır. Erken tanı çok önemlidir. Acil olarak kanamanın yapmış olduğu hematom (kan birikimi) cerrahi olarak boşaltılır. Kanama sıklığı cerrahın çok fazla tiroit operasyonu yapmasından ziyade tiroit cerrahisindeki eğitimine bağlı olarak değişir. Operasyon öncesi aspirin veya coumadin gibi kan sulandırıcı ilaçlar kullanılması durumunda hastanın doktora bunu bildirmesi gerekir.
• Paratiroit glandları tiroidin arka-yan kısımlarında bulunan 4 tane glanddır. Bunlar tiroit ile aynı atar damarlardan beslenir. İyi bir cerrah operasyon sırasında paratiroit glandlarını görerek operasyon travmasından korur. Bunun için paratiroit glandlarını tiroit glandından nazik bir şekilde ayırarak yan tarafa alır ve kanlanmasını sağlar. Şayet herhangibir nedenle bunu yapamazsa sternomastoid kas içerisine çıkardığı paratiroit glandlarını gömerek fonksiyonlarını sağlar. Kansere bağlı lenf nodülü tutulumunda, çok büyük guatırlarda ve paratiroit glandlarının tiroit glandına yapışık olduğu durumlarda paratiroit fonksiyonun korunması güçtür. Ancak bir paratiroit glandının korunması dahi yeterli olur.
• Total veya totale yakın tiroidektomi operasyonundan sonra geçici veya kalıcı hipoparatiroidi görülebilir. Geçici hipoparatiroidi yüzde onbeş civarında kalıcı hipoparatiroidi ise yüzde iki civarında görülür. Geçici hipoparatiroidide operasyon sonrası kalsyum tedavisi uygulanır. Bu hastaların çoğunluğu 3 ay sonra iyileşir ve kalsyum tedavisi tedrici olarak kesilir. Kalıcı hipoparatiroidide hastalarda ömür boyu kalsyum replasman tedavisi ve 1 alfa kolekalsiferol kullanılır (Rocaltrol). Hiperkalsemiyi önlemek için hasta yakından takip edilir.
• Operasyon sonrası ses bozukluğu ve yutma güçlüğü oluşabilir. Yutma güçlüğü yüzde birbuçuk civarında oluşur. Hastanın operasyon öncesi bunu bilmesi gerekir.
• Ses bozukluğu yüzde bir vakada devamlı olarak görülür. Bu durum yüzde 4 civarında üst soluk borusu sinirinin cerrahi sırasında zedelenmesi sonucu ortaya çıkar. Tek taraflı ses teli felci bazen aspirasyon pnomönisine neden olarak hayatı tehdit edebilir. Operasyondan önce cerrahın hastaya bu komplikasyonu mutlaka bildirmesi gerekir. Bazan 1–6 ay sürüp geçen ses teli sinirinin zedelenmesine bağlı geçici ses bozukluğu ortaya çıkabilir. Genel olarak binde 4 civarında her iki ses teli de zedelenebilir. Bu durum ses tellerinin kapanmasına ve ses telleri aşağısında kalan soluk borusunun tıkanmasına neden olur. Tıkanma soluk borusunun cerrahi olarak delinmesini gerektirir. Buna trakeostomi denir. Tek taraflı ses teli sinirinin (rekürrent larinks siniri ) veya üst ses teli sinirinin zedelenmesi ses kalitesini oldukça düşürür. İki taraflı ses teli zedelenmesi ise oldukça ağır bir durumdur.
• Ses kalitesinin düzeltilmesi için çok değişik tedavi yöntemleri vardır. Ancak bu tedavilerin operasyondan 6 ay sonrasına ertelenmesi gerekir. Çünkü bazen ses kendi kendine düzelebilmektedir. Bununla beraber, bütün ses teli felçlerinden 2–3 hafta sonra ses teli rehabilatasyonuna başlanılmalıdır.
• Düşük ses tonu, sesin erken yorulması üst soluk borusu sinirinin zedelendiğini gösterir.

Geri Dön

Papiller mikrokarsinom nedir?

Dünya Sağlık Teşkilatı ≤10 mm olan ve papiller tiroit kanserlerinin büyük kısmını oluşturan kanserlere “papiller mikrokarsinom” ismini vermiştir. Son zamanlarda ülkemizde de sıklıkla rastlanan bir kanser türüdür. Eskiden bu kanser cinsine tesadüfen operasyon sırasında rastlandığı için “okült tiroit kanseri” deniyordu. Bazı araştırıcılar ökült tiroit kanserini ≤ 15 mm olarak kabul ediyordu. Papiller mikrokarsinom nadir olarak klinik problem ( nüks, metastaz) gösterir. Bu nedenle bazı araştırıcılar kanser terimi yerine selim tabiatı gösterdiğinden “papiller mikrotümör” denmesini önermektedirler. “Okült” terimi ise şimdilerde hasta hikâyesinde ve fizik muayenede herhangi bir belirti vermeyen ancak yaptığı boyun lenf ve uzak metastazlarla kendini belli eden papiller mikrokarsinomlara denmektedir.

Geri Dön

Papiller mikrokarsinomların sıklığı nedir?

Sıklığı çoğrafya, diyet ve radyasyona maruz kalmakla değişir. Bu kanserin sıklığı iki şekilde araştırılmıştır: Otopsilerde ve selim nedenlere bağlı yapılan tiroid operasyonlarında.
—Otopsi çalışmalarına göre sıklık:
Japonya’daki otopsi çalışmalarında bu tümörün rastlanma sıklığının 8–28,4 arasında olduğu bildirilmiştir. Yine otopsi çalışmalarında Yunanistanda yüzde 5,6, Almanyada yüzde 6, Amerikada yüzde 5,7 olarak bildirilmiştir.
Bu çalışmalarda erkeklerde görülme sıklığının biraz daha fazla olduğu ve yaşla ilgisinin olmadığı gösterilmiştir.
—Selim tümörler nedeni ile tiroidektomi uygulanan vakalardaki sıklık: Papiller mikrokarsinom sıklığı yüzde 5–10 arasında değişir. Kadınlarda (yüzde 24) erkeklere (yüzde14) göre biraz daha sık görülür.

Geri Dön

Multisentrisite nedir? Sıklığı nedir?

Multisentrisite, tiroit kanserlerinin özellikle papiller mikrokarsinomların aynı tiroit lobunda veya iki lob içerisinde birden fazla yerde bulunmasına denir. Yapılan otopsilerde multisentrisite sıklığı yüzde 35–65 arasında değişmektedir.

Geri Dön

Papiller mikrokarsinomların klinik belirtileri nelerdir?

Genel olarak başka nedenlere bağlı olarak yapılan boyun ultrasonografisi sonucu ortaya çıkarlar. Ayrıca, selim tiroit nodüllerinin operasyonu sonucu tesadüfen görülürler. Çok nadir olarak da boyun lenf bezlerinin büyümesi ile kendilerini gösterirler.

Geri Dön

Papiller mikrokarsinomların genel özellikleri nelerdir?

• Her yaşta görülebilir, genel olarak prognozları çok iyidir.
• Uzak metastazları ve ölüm oldukça nadirdir
• Tanı sırasında hangi mikrokarsinomun prognozunun kötü olacağını tahmin etmek için güvenilir bir yöntem yoktur.
• Tümör büyüklüğü ile biyolojik davranışı arasında ilgi yoktur.
• Tanı sırasında görülen lenf bezi metastazı sıklıkla nüks ile birlikte bulunur.
• Multisentrisitede sıklıkla tümör nüksü ve iki taraflı hastalıkla birlikte görülür.
• Otopsi raporlarına ve bazı çalışmalara göre papiller mikrokarsinomların birçoğu masum ve zararsızdır.

Geri Dön

Papiller mikrokarsinomların tedavileri nasıl uygulanır?

Papiller mikrokarsionomlar tanılarına göre 3’e ayrılarak tedavileri düzenlenebilir.
1. Operasyondan sonra tesadüfî olarak bulunan papiller mikrokarsinom
2. Operasyon öncesi tanısı konan papiller mikrokarsinom
3. Okült papiller karsinom

Aşağıda belirtilen tedavi şekilleri halen sıklıkla uygulanan tedavi şekilleridir. Ancak bu tedavi şekilleri tartışmalı olduğundan tedaviyi uygulayacak hekim deneyimine göre tedavide bazı değişiklikler yapabilir. Şayet doktor bütün hastalığı ortadan kaldırmak ve nüks ihtimalini minimuma indirmek isterse totale yakın tiroidektomi, boyun disseksiyonu ve radyoiyot tedavisi uygular. Bazı doktorlar ise risk alarak tedaviyi minimuma indirir ve hastayı çok dikkatli bir şekilde takip eder.

Geri Dön

Tesadüfî olarak bulunan papiller mikrokarsinom tedavisi nasıl uygulanır?

Bu tür tümörler selim tiroit hastalıkları sonucu opere olan hastalarda bulunan 10 mm altındaki kanserlerdir. Bu kanserlerde,

• damar tutulumu,
• tiroit kapsülüne sıçrama,
• kötü hücre yoksa (tall cell, insular, columnar) ve
• lenf metastazı yoksa ikinci cerrahi girişime ve başka tedaviye gerek yoktur. Hastalığa bağlı olarak TSH supresyon tedavisi de uygulanmayabilir. Bu hastalar periyodik olarak fiziksel muayene ve boyun ultrasonografisi ile takip edilir.

Şayet hastada,

• lenf nodül metastazı da görülmüşşe,
• histolojik tipi kötü ise,
• damar veya tiroit dışı metastazı varsa hasta ikinci kez ameliyat edilir. Bu ameliyat şekline “tamamlayıcı operasyon” denir. Tamamlayıcı operasyon birinci operasyondan sonra birkaç gün içinde veya 3 ay sonra uygulanır. Daha sonra hastaya radyoiyot ve supresyon tedavisi uygulanır.

Geri Dön

Okült papiller karsinomlar nasıl tedavi edilir?

Yaptığı boyun lenf bezi ve nadir uzak metastazlarla (akciğer, kemik, beyin...) kendini belli eden papiller karsinomlardır.

Şayet,
• sadece lenf bezinde metastaz varsa
• kanserin bulunduğu tiroit lobunda ultrasonografide tek nodül tespit edilmişşe, multisentrisite yoksa ve
• karşı tarafta nödül mevcut değilse
• İİAB''de tek nodülde kanser tanısı konmuşsa cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi tedavide nodülün bulunduğu lob ile istmus (iki lobu birleştiren parça) ve sentral lenf bezleri çıkarılır ve lenf bezi metastazının bulunduğu tarafa boyun disseksiyonu uygulanır (boyun bölgesinde bulunan lenf bezleri çıkartılır).

Ancak cerrah, cerrahi sırasında diğer lobda herhangibir nodül tespit ederse veya multisentrisite mevcutsa totale yakın cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahi sonrası radyoiyot tedavisi gerekmeyebilir, çünkü yapılan çalışmalarda bu tedavinin yararı gösterilmemiştir. Bununla beraber, geri kalan dokuda gözle görülmeyen küçük metastazların yok edilmesi ve hastaların kolaylıkla tiroglobulin ile kontrol edilmesi için birçok hekim bu hastalarda radyoiyot tedavisi uygulamaktadır.

Geri Dön

Cerrahi öncesi tespit edilen papiller mikrokarsinomlarda tedavi nasıl uygulanır?

• Herhangi bir nedenle palpe edilen nödülden yapılan İİAB sonucu papiller mikro karsinom tanısı konursa ve nodül 5 mm altında ise yeni bir odak keşfedilinceye, mevcut tümörün büyümesi görülünceye ve takip sırasında lenf bezi metastazı şüphesi belirinceye dek hasta takip edilir.
• Şayet tek nodül ise ve çapı 5–10 mm arasında ise nodülün bulunduğu lob ve sentral bölgedeki lenf nodülleri çıkarılır. Lenf nodülü metastazlarının her iki taraftada olması kuşkusunda totale yakın tiroidektomi iki taraflı boyun disseksiyonu ve radyoiyot tedavisi uygulanır.
• Ailesinde papiller tiroit kanseri hikâyesi olanlarda veya boyun radyasyonuna maruz kalanlarda bulunan papiller mikrokarsinomlarda totale yakın tiroidektomi ve radyoiyot tedavisi uygulanır. Çünkü bu hastalarda nüks ve uzak metastaz riski oldukça yüksektir.

Geri Dön

İyi diferansiye tiroit kanserleri (papiller ve folliküler) nasıl tedavi edilir?

Papiller mikrokarsinom ve 2 cm’den küçük folliküler karsinomların dışındaki iyi diferansiye tiroit kanserlerinde ilk tedavi şekli cerrahidir. Cerrahi tedavi yukarıda belirtildiği gibi total veya totale yakın tiroidektomi uygulanır. Cerrahi tedaviden sonra radyoiyot tedavisi uygulanacak hastalara 1–1,5 ay tiroit hormonu verilmez ve bu süre sonunda rutin kontrol dediğimiz bazı tetkikler yapılarak radyoiyot verilip verilmeyeceğine karar verilir.
Genelde TSH düzeyi 30 IU/ml üzerinde olanlarda ve uptake’i yüzde 15’in altında olanlarda Radyoiyot yani atom tedavisi uygulanır. Bu kıstaslara uymayan hastalarda ise ameliyattan birkaç gün veya 3 ay sona ikinci bir operasyon yapılır. Buna “tamamlayıcı tiroidektomi” denir.
Radyoiyot tedavisinden sonra ablasyona uğrayan hastalara levotiroksin (Levotiron, Tefor, Euthyrox) verilerek supresyon tedavisi uygulanır ve hastalar durumlarına göre 3–6 ve 12 aylık dönemlerle ömür boyu takip edilir. Radyoiyot ablasyonu ve levotiroksin supresyonu ile ilgili bilgiler aşağıda verilmiştir.

Geri Dön

Kaç türlü radyoiyot (atom) uygulaması mevcuttur? Radyoiyot ablasyonu ve radyoiyot tedavisi nedir?

İyi diferansiye tiroit kanserlerinde radyoiyot uygulaması iki şekilde olur.
• Radyoiyot ablasyonu
• Radyoiyot tedavisi
Radyoiyot ablasyonu cerrahi sonrası geri kalan “normal artık dokunun” (remnant) radyoiyot (atom) ile ortadan kaldırılmasına denir. Ablasyon genelde 30–150 mCi radyoiyot verilerek uygulanır.

Ablasyonun amacı;
• Cerrahi sonrası geri kalan normal artık dokunun ortadan kaldırılmasını ve hastanın tiroglobulin ile takibini,
• Cerrahi sonrası artık içinde muhtemel kanser hücrelerinin ortadan kaldırılmasını ve
• Uygulanan tüm vücüt radyoiyot sintigrafisinde metastazların ortaya çıkarılmasını sağlar,
• Daha sonra uygulanacaksa radyoiyot tedavisinin etkisini artırır ve en önemlisi
• Hastalığın nüksünü azaltır.

Radyoiyot tedavisi tümörü ortadan kaldırmaya yönelik olarak,
...cerrahi tedaviden sonra tam olarak çıkarılamayan kanserlerde,
...lenf ve uzak metastazı olanlarda uygulanır.
...Bu tedavide daha yüksek dozda radyoiyot verilir (150-300mCi).

Geri Dön

İyi diferansiye tiroit kanserleri kaç risk grubuna ayrılır? Tiroit ablasyonu hangi risk gruplarında uygulanır?

Tiroit kanserleri patoloji ve cerrahi sonrası ve ilk 3 ayda elde edilen I–131 tüm vücut sintigrafisine göre 3 gruba ayrılır.
1. Çok düşük riskli grup
• Opere olmuş
• Bir santimetreden küçük
• Hücre tipi agresif değil
• Tiroit içinde sınırlı ve lenf metastazı yapmamış (Tek odak T≤1 cm, N0, M0).
• Tiroit kapsülü dışına yayılımı olmayan hastalar.
Bu hastalarda iyot ablasyonu uygulanmaz, çünkü herhangi bir yararı yoktur.

2. Yüksek riskli grup
• Uzak metastazı olanlarda veya
• Tamamen çıkarılamayan tümörlerde veya
• Tümörü tamamen çıkartılan fakat yüksek riskli nüks veya mortalitesi olan: tiroit kapsülü dışına çıkan (T3,T4) veya lenf nodu veya uzak metastazı olan hastalar
Bu hastalarda radyoiyot tedavisi nüksü azaltır, yaşam süresini uzatır ve var olan hastalığın erken tanısını yapar. Radyoiyot tedavisi için TSH düzeyi yükseltikten sonra (30 mIU/l) üzerinde)yüksek doz radyoiyot uygulanır. Bu tedavi için “Tiroit tümörlerinde radyoiyot tedavisi”ne bakılabilir. Bu tedavide henüz rekombinant TSH (rhTSH) uygulamanması onaylanmamıştır.

3. Düşük riskli grup
• Total tiroidektomi olmamış veya
• Lenf nodu disseksiyonu uygulanmamış veya
• 18 yaşından küçük veya T1>1 cm N0, M0 veya T2, N0, M0 veya
• papiller tiroit kanserinin tall-cell, columnar-cell ve diffuse sklerosing varyantları veya
• folliküler kanserin geniş invazyonlu veya az farklılaşmış tipleri bulunan hastalar.
Bu hastalarda radyoiyot uygulamasının yararı tartışmalıdır. Buna karşın birçok doktor bu hastalarda ablasyon uygulamaktadır. Ancak, bu hastalarda düşük veya yüksek doz uygulanması ve hastaların ablasyona hazırlanması (supresyon kesildikten veya rhTSH (Thyrogen) uygulanmasından sonra olması gerektiği) henüz tam olarak belirlenmemiştir.

Geri Dön

Radyoiyot ablasyonu hangi faktörler göz önüne alınarak uygulanır?

Radyoiyot ablasyonu bazı faktörlere bağlı olarak uygulanır.
Bunlar,
• Operasyon durumu (total mi? Subtotal mı?)
• Tümörün tipi
• Tümörün çapı
• Multisentrisite
• Tiroit kapsülü ve yakın dokulara metastaz
• Uzak metastaz

Nükleer Tıp uzmanı bu faktörleri göz önüne alarak hastaları gruplandırır (düşük veya yüksek yüksek riskli) ve hangi hastada ablasyon uygulayacağına karar verir.

Geri Dön

Radyoiyot ablasyonu veya tedavisi öncesi neler uygulanır?

Etkili bir ablasyon olabilmesi için TSH düzeyinin 30mIU/l veya üzerinde olması gerekir. Bunun için iki yöntem mevcuttur:

1. Yöntem
Totale yakın tiroidektomiden sonra TSH düzeylerinin yükselmesi ve operasyon travmasının geçmesi için hastalar 4 veya 6 hafta tiroit ilacı verilmeden bekletilir. (Bu zaman içerisinde hastada tiroit hormon eksikliğine bağlı olarak halsizlik, erken yorulma, vücutta şişme, unutkanlık, cilt kuruması, saç dökülmesi, karamsarlık, adale krampları ve kabızlık gibi hayat kalitesini düşüren birtakım hipotiroidik semptomlar ortaya çıkar. Bu durum hastaları endişeye sevk eder. Ancak bu durumun geçici olduğunu ve atom tedavisinden sonra verilen tiroit hormonları ile ilk 2-3 ay içerisinde operasyon öncesi normal duruma geleceklerini bilmeleri gerekir). Son 15 gün veya bir hafta hastalar iyot diyetine konur (Bu konuda “Tiroit tümörlerinde radyoiyot tedavisi”ne bakılabilir). Bu zaman sonunda hastaların radyoiyot tedavisine hazır olup olmadıkları rutin tetkiklerle araştırılır. Bunun için,
...TSH, T3, T4, Tg, AntiTg, uptake ve sintigrafi,
...Rutin biyokimyasal tetkikler (şeker, üre, kolesterol, HDL, LDL, SGOT, SGPT, Na, K, kalsyum, fosfor, alkali fosfataz, kan sayımı ve formülü)
...Akciğer grafisi,
...EKG),
...Kadınlarda gebelik testi ve
...Kulak burun muayenesi yapılır.

Hasta hazır durumda ise ablasyon veya tedavi için yüksek doz radyoiyot tedavisi uygulanır. Herhangi bir nedenle fazla iyot almış hastalar (mesela, ilaçlı filim çekimi) ablasyon için 2–3 ay bekletilebilir.

2. Yöntem
Hastaya operasyondan sonra yaşam kalitesinin değişmemesi için tiroit hormonu başlanır. Altı hafta sonra tiroit hormonu tedavisi altında rekombinant TSH (rhTSH, Thyrogen) uygulanır. Bu yöntemde iyot diyetinden sonra hasta bir gün önce levotiroksin tedavisini kestikten sonra levotiroksin tedavisine devam eder ve 2 gün üst üst 0.9mg Thyrogen kas içine enjekte edilir. Son enjeksiyondan 24 saat sonra ablasyon veya tedavi için yüksek doz radyoiyot verilir. Son enjeksiyondan 3 gün sonra Tg ve antiTg ölçümü yapılır.

Geri Dön

İlk radyoiyot tedavisinden sonra patolojik ve klinik evreleme nasıl yapılır?

İyi diferansiye tiroit kanserlerinin geleneksel olarak evrelemesi, patolojik değerlendirme ve ilk 3 ay içinde cerrahi sonrası uygulanan I–131 sintigrafisi sonucuna dayanır.

Geri Dön

İyi diferansiye tiroit kanserlerinde ablasyon ve tedaviden sonra hastanın takibinde hangi yollar izlenir?

Differansiye tiroit kanserleri, hastalık ve ölüm oranları en düşük olan tedavi edilebilir kanserlerdir. Genelde birçok tiroit kanserinde total tiroidektomi ile birlikte lenf nodüllerinin çıkarılması yeterli olmaktadır. Ancak uzak metastazı olanlarda, tümörü tam çıkarılamayanlarda ve TNM sınıflamasına göre yüksek riskli hastalarda cerrahi tedaviye ilave olarak yüksek doz I–131 (atom) uygulanması gerekir. Yükek doz atom tedavisi ile geri kalan normal tiroit dokusu ve varsa mikroskopik seviyedeki kanser hücreleri ortadan kaldırılarak hastanın kolaylıkla tiroglobulin ile takip edilmesini sağlar. Hasta daha sonra levotiroksin tedavisi ile supresyon altında takip edilir.

Tiroit kanserleri 40 yıl sonra bile nüks edebilir. Bu nedenle hastaların levotroksin tedavisi altında ömür boyu takip edilmesi gerekir. Ancak son zamanlardaki gelişmeler ilk tedaviden sonra kanser belirtisi olmayan hastalarda (cerrahi olarak tümörün tamamen çıkarılması, uzak metastaz olmaması)nüks riskinin yüzde 5 civarında olduğunu göstermektedir. Bu hastalar duyarlılığı yüksek yöntemler ile takip edilir. Uzak metastazı olan veya cerrahi sırasında kanserin tümünün çıkarılmadığı durumlarda kanser değişik tedaviler ve özel yöntemlerle takip edilmektedir.
Cerrahi tedaviden sonra ve iyot tedavisi yapılan veya yapılmayanlarda ve tümör ile ilgili klinik bulgu olmayan vakalarda takip üç şekilde olur:

1. Radyoiyot tedavisi gören tüm hastalarda uygulanan protokol
2. Rekombinant TSH ile uygulanan protokol
3. Bu protokolde tanısal tüm vücut sintigrafisi gerektirmez ve boyun ultrasonografisinin takibdeki önemini gösterir.

Geri Dön

Total veya Totale yakın tiroidektomi olmuş ve radyoiyot tedavisi görmüş hastalarda klinik takip nasıl yapılır?

İlk tedaviden sonra (tiroidektomi ve radyoiyot tedavisi) hastaların takibi,
...nüksün erken tanısını ve
...supresyon tedavisinde hastaya zarar vermeyecek en düşük dozun uygulanmasını sağlar.

Takip protokolünde öncelikle radyoiyot tedavisi sırasında radyoiyot ablasyonunu değerlendirilmesi yapılır. İlk 3. ayda hasta levotiroksin (Tefor, Levotiron)altında iken kontrol edilir. Bu kontrolde hastadadan serbest T3, TSH ve Tg ölçümleri yapılır ve hastanın levotiroksin dozu optimal şekilde ayarlanır.

Altıncı veya 12. aylarda ise hasta supresyon altında iken Thyrogen uyarılması ile Tg ölçümü ve boyun ultrasonografisi yapılır. Hastanın takibi tiroglobulin ölçümüne dayanmaktadır. Tiroglobulin ölçümü nüksün gösterilmesinde en güvenilir göstergedir. Bir protein olan tiroglobulin normal follikül hücreleri ve tümör hücreleri tarafından üretilmektedir. Tedaviden sonra tiroglobulin ölçümü belirli bir seviye üzerine çıkması nüksü düşündürmektedir. Tiroglobulin ölçümü daima antiTg ölçümü ile birlikte yapılır. AntiTg’nin yükselmesi durumunda Tg seviyesi çok düşer, hatta ölçülemez. Bu durumda nüks olup olmadığı söylenmemez. Ancak giderek yükselen antiTg durumunda tümör nüksü düşünülür ve tanı yöntemleri ile nüks araştırılır. Nüks olmayan vakalarda antiTg iki yıl içinde kaybolur.

Geri Dön

Ablasyon tedavisinden sonra hasta nasıl takip edilir?

Total tiroidektomiden sonra yüksek doz radyoiyot ile ablasyon tedavisi gören (100-200m Ci) hastalarda iyot aldıktan 5–7 gün sonra tüm vücut sintigrafisi çekilerek metastaz aranır. Ancak total tiroidektomi olmamış vakalarda (özellikle tedavi öncesi uptake’leri >yüze 5–15 olan hastalarda aktivite cerrahiden arta kalan dokuya (artık doku-rezidü doku) gittiğinden metastaz olduğu halde görüntülenmesi mümkün olmamaktadır. Dolayısiyle uptake’i yüksek olan hastalarda ikinci bir cerrahi operasyon, yani tamamlayıcı tiroidektomi yapılması gerekir. Tamamlayıcı tiroidektomi yapılmayan vakalarda kalan dokunun ablasyonu için hastaya daha fazla radyoiyot verilmesi gerekir.

Geri Dön

.